Zur raschen und effektiven Behandlung in allen drei Phasen werden Standards angewendet, die in den nachfolgen- den Leitlinien aufgeführt sind:

Krankheitsphasen und Behandlungsziele (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Affektive Erkrankungen; Ziffern der Leitlinie)

 

 Akutbehandlung (bis zur Remission):

      • Etablierung der therapeutischen Beziehung

      • Psychoedukation

      • Zusammenarbeit mit dem Arzt und Kontrolle (Compliancesicherung)

      • Verhinderung von Eigen- und/oder Fremdgefährdung

      • Möglichst rasche Remission der depressiven oder manischen Symptomatik durch Pharmako- und/oder Psychotherapie (und evtl. weitere therapeutische Maßnahmen)

Eine Therapie mit einem Antidepressivum muss (ggf. als Monotherapie) immer erfolgen bei:

        • Schwer depressiver Episode

        • Chronisch depressiver Episode

        • Früherem schlechtem Ansprechen auf alleinige Psychotherapie. Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Depression sollten medikamentös (mit Antidepressiva) behandelt werden, unabhängig davon ob gleichzeitig eine Psychotherapie erfolgt. Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Depression, die eine alleinige Psychotherapie als erste Behandlung bevorzugen, können auch mit dieser Option behandelt werden.

Eine alleinige psychotherapeutische Behandlung ist z.B. zu diskutieren bis:

        • Leichter bis mittelschwerer Symptomatik

        • Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie

        • Ablehnung medikamentöser Therapie durch den Patienten

Eine Kombinationstherapie sollte erwogen werden bei:

        • Fehlendem oder partiellem Ansprechen auf alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung 

        • Dysthymia, "double depression"

        • Ausgeprägten psychosozialen Problemen

        • Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Eßstörungen, Zwangsstörungen, Sucht

        • Wunsch des Patienten

Die wesentlichste Basistherapie bei einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Störung ist die Behandlung mit einem stimmungsstabilisierenden Medikament (Lithium, Valproat, Carbamazepin).

 

 

Pharmakotherapie unipolarer depressiver Störungen, Akuttherapie

 

Antidepressiva:

        • Tri- und tetrazyklische Antidepressiva

        • SSRIs

        • MAO-Inhibitoren

        • Atypische und neue Antidepressiva

Adjuvant:

        • Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika

Keine Differentialindikationen außer:

        • SSRIs oder Clomipramin bei Kormorbidität mit Zwangsstörungen

        • MAO-Inhibitoren oder evtl. SSRIs bei atypischer Depression

Kontraindikationen:

        • TZA: z.B. Engwinkelglaukom, Pylorusstenose, Prostatahypertrophie, kardiale Vorschädigung

        • SSRIs: Kombinationen mit MAO-Inhibitoren u.a. serotonergene Substanzen

Nebenwirkungen:

        • TZA: anticholinerge Wirkungen, Sedierung, (orthostatische) Hypertonie, Reflextachykardie, kardiale Reizleitungsstörungen

        • SSRIs: Agitiertheit, Schlafstörungen, Nausea, sexuelle Funktionsstörungen

Applikation und Dosierung:

        • TZA: einschleichend aufdosieren, genügend hochdosieren (100-200 mg/die), individuelle Dosisanpassung

Pharmakotherapie einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Störung (bipolare Depression). Einleitung einer antibipolaren medikamentösen Behandlung (Lithium, Valproat, Carbamazepin) bzw. Optimierung einer bestehenden antibipolaren Behandlung und einer Therapie mit einem Antidepres-sivum (vorzugsweise SSRI oder Bupropion).

 

Pharmakotherapie unipolarer depressiver Störungen: Vorgehensweise bei Behandlungsversagen

Nach 4-6 Wochen:

        • Überprüfung der Compliance

        • Überprüfung der Diagnose

        • Plasmaspiegel, wenn nötig Dosisanpassung

        • Wechsel des Antidepressivums

        • Augmentierung (z.B. Lithium, Schilddrüsenhormone)

        • Kombination von Antidepressiva

        • Zusätzlich Psychotherapie

        • EKT

9d. Pharmakotherapie spezieller Subtypen der Depression

        • Chronische Depression: TZA, SSRI´s, MAO-I´s

        • Psychotische Depression: Kombination: TZA-Neuroleptika (EKT!)

        • Atypische Depression: MAO-I´s oder SSRI´s

        • Saisonale Depression: MAO-I´s (Licht!)

        • Depression und Angst: SSRI´s (MAOI´s) Mirtazapin, Nefazodon

        • Kurze rezidivierende depressive Störung: Lithium, MAO-I´s?

Einleitung flankierender soziotherapeutischer Maßnahmen

Soziotherapie bei affektiven Erkrankungen

        • Einbeziehung der Angehörigen

        • Einbeziehung des Arbeitsmilieus

        • Entpflichtung des Patienten

        • Einbeziehung des psychosozialen Versorgungsnetzes

        • Konkrete Vermittlung von Hilfen für die Alltagsbewältigung

        • Arbeitsversuch, stufenweise Wiedereingliederung

        • (zeitliche befristete) Berentung

Behandlung manischer Episoden: Wahl des Therapieverfahrens

        • In der Regel medikamentöse Behandlung durch den Facharzt

        • Indikation zur stationären Behandlung muss sorgfältig geprüft werden (Gefahr der Eigen- und Fremdgefährdung)

        • Elektrokonvulsive Therapie bei Therapieversagen oder Kontraindikationen gegen antibipolare Medikation

Behandlung manischer Episoden: Pharmakotherapie

Stimmungsstabilisierende Medikamente (Lithium, Valproat, Carbamazepin)

        • adjuvant zur Sedierung: Neuroleptika, Benzodiazepine

Euphorische "klassische" Manie:

        • Lithium, Carbamazepin oder Valproat gleichwertig

        • Medikament der ersten Wahl: Lithium

Mischzustand, dysphorische Manie, psychotische Manie:

        • Valproat (zweite Wahl: Carbamazepin, Lithium)